Les médicaments utilisés dans nos protocoles assureront les trois piliers de l'anesthésie : perte de conscience, analgésie et relaxation musculaire. L'analgésie sera multimodale (alpha 2, opioïdes, lidocaïne, A.I.N.S.,) et annihilera en permanence les stimuli chirurgicaux douloureux.
La douleur est un élément "nuisible" aux conséquences morbides souvent sous-estimées mais dont l'incidence sur le système nerveux autonome et hormonal n'est plus à démontrer: perturbation de l'activité cardio-respiratoire et sécrétion des hormones de stress contrariant la cicatrisation, la récupération du patient et facilitant les complications infectieuses.
Les protocoles utilisés en C.A. assureront des chirurgies "stressfree".Atteindre une profondeur d'anesthésie générale suffisante, s'y maintenir et assurer une surveillance clinique afin de détecter les modifications physiologiques en per-opératoire est un exercice difficile pour un étudiant.
Il devra avoir une connaissance théorique parfaite des protocoles et une observation fine tout au long de l'intervention des paramètres qui sont en relation avec la profondeur de l'anesthésie générale: la position de l'oeil, le réflexe palpébral et le tonus de la mâchoire principalement. Les fréquences cardiaque et respiratoire devront être également surveillées et leurs variations interprétées.
La position de l'oeil
L'oeil basculé en rotation vers le nez est le reflet d'une bonne anesthésie chirurgicale. Attention que chez le chat et la chatte, lors de l'induction à l'Alfaxalon il présente parfois un oeil qui reste central en permanence ce qui rend difficile pour l'étudiant l'interprétation de ce paramètre pouvant laisser supposer un mauvais dosage. Il devra dès lors se référer également aux autres paramètres pour apprécier la profondeur de l'anesthésie à sa juste valeur.
Le réflexe palpébral doit être disparu au stade chirurgical. Durant l'induction l'étudiant doit solliciter raisonnablement la paupière (attendre quelques secondes entre chaque provocation) au risque de voir le réflexe disparaitre sans nécessairement avoir la profondeur d'anesthésie voulue et dès lors en tirer des conclusions erronnées quant à la quantité de produit à injecter. Le réflexe palpébral restera positif tant que l'anesthésie est superficielle.
Le relâchement du tonus musculaire de la mâchoire est en relation également avec une profondeur d'anesthésie chirurgicale correcte. Cela permettra dès l'induction terminée d'intuber facilement le patient.
La fréquence cardiaque
Chez le chien elle est en relation avec la taille et le poids du patient variant de 60-80 battements / 1' pour un animal de 5 à 10 kg et de 30 à 60 battements / 1' pour un chien de plus de 25 kg.
Chez le chat elle oscille entre 110 et 120 battements par minute.
Attention que nos patients en SPA sont souvent stressés et que l'appréciation au stéthoscope d'une fréquence cardiaque "au repos" n'est pas facile.
La fréquence cardiaque en peropératoire sera monitorée grâce à un stéthoscope oesophagien. Avec l'utilisation de la Médétomidine, l'alpha 2 utilisé en prémédication dans nos protocoles , le patient sera bradycarde mais il n'y a pas de quoi s'alarmer, cette bradycardie peut être qualifiée de "normale", de même une éventuelle pâleur des muqueuses qui s'explique par la vacoconstriction artérielle périphérique. Cette vasoconstriction engendrera une hypertension et le coeur par réflexe vagal se fera bradycarde pour répondre à cette hypertension artérielle initiale mais cette bradycardie n'altére pas la fonction cardiovasculaire. La saturation artérielle en O2 reste bonne mais attention à une mauvaise interprétation de l'oxymètre de pouls qui est mis à sa disposition de l'étudiant car la vasoconstriction induite par la Médétomidine perturbe souvent l'interprétation de la SpO2.
Progressivement la fréquence cardiaque en cours d'intervention tend à se normaliser.
Si la bradycardie est trop forte ou se maintient trop longtemps : (CN de 5 à 10 : inférieure à 60 battements, CN de 10 à 20 kg : inférieure à 40 battements, CN de plus de 25 kg : inférieur à 30 battements, et ce après 15 minutes) une dose de Kétamine (1mg/kg IV) tachycardisante peut être administrée.
En clinique ambulatoire, excepté pour la castration des chats mâles, l'oxygénation grâce au circuit de Bain (150 à 300 ml/kg/min avec un minimum de 1litre/min) et la fluidothérapie assurant l'équilibre hydroélectrique du patient opéré seront systématiques.
L'utilisation d'un collyre pour humidifier l'oeil et le protéger est absolument indispensable dans le contexte d'une vasoconstriction périphérique et de la raréfaction des larmes.
L'activité respiratoire
Une respiration ample et régulière est le souhait de tout anesthésiste. Dans le contexte de la clinique ambulatoire l'étudiant assurera une oxygénation systématique et devra s'inquiéter des fréquences respiratoires anormales. Une respiration trop lente est souvent synonyme de patient trop fortement endormi, si c'est le cas ralentir la maintenance d'infusion et augmenter l'oxygénation du patient. A l'inverse une respiration trop rapide, pour peu que les voies respiratoires soient bien dégagées, fait penser à un patient trop superficiel. La perception de la douleur donnera parallèlement une tachycardie réactionnelle. Dans ce cas approfondir rapidement l'anesthésie par une maintenance plus soutenue, généralement double, ensuite injecter un complémént de Médétomidine à la dose de 10 µg/kg IV, ensuite rétablir l'infusion au débit prévu.
Lors de l'intubation l'étudiant vérifiera que sa sonde endotrachéale est bien positionnée et par la suite, en plus de l'observation des mouvements thoraciques, il observera le ballon du circuit de Bain pour vérifier l'activité respiratoire du patient.
La t° du patient. Dès la dépression des centres thermorégulateurs l'hypothermie s'installe. Dans le contexte de la clinique ambulatoire nous disposons d'une couverture de table pour isoler la patient et parfois d'un coussin chauffant (SPA de Charleroi). Attention que l'hypothermie diminue le métabolisme basal du patient et ses besoins en anesthésique. Dans ce contexte lorque l'intervention perdure l'étudiant devra faire preuve de vigilance et éventuellement réajuster ses dosages. En fin d'intervention il injectera systématiquement de l'Atipamézole (antidote de la Médétomidine) et placera le patient dans une cage de réveil avec couverture et lampe chauffante .
EVALUATION DES RISQUES
Il est certain que pour un étudiant inexpérimenté les risques d'accidents dus à l'anesthésie sont réels. En clinique ambulatoire l'évaluation des risques repose sur
- un examen général sérieux permettant de limiter les interventions aux seuls patients de type ASA 1 et 2 (en bonne santé ou présentant une pathologie non invalidante et non systémique)
- à la préparation minutieuse du matériel spécifique à l'intervention :
- un plateau d'injection avec seringues marquées et aiguilles ad hoc
- le nécessaire pour la cathétérisation et l'intubation
- les baxters de maintenance et de fluidothérapie
- le matériel de réanimation
- les antagonistes spécifiques : Naloxone pour les Opiacés à la dose de 0,04 mg/kg IV, l'Atipamézole pour la Médétomidine à la 1/2 dose volume de l'alpha2 utilisé
- les médicaments d'urgence habituels ( Adrénaline à la dose de 10 µg/kg IV en cas d'hémorragie avec hypotension grave et la Dexaméthasone à la dose de 0,1 mg/kg IV en cas d'oedème aigu)
ERREURS A EVITER
- mauvaise appréciation de l'état physiologique ou du poids du patient
- confusion de flacon ou d'ampoule
- erreur sur les modalités d'injection ( façon de prélèver le produit, sa dilution éventuelle, le choix de la voie d'injection, le choix de l'aiguille, l'appréciation exacte du dosage)
- erreur dans la cathéterisation (faute d'asepsie, cathéter bouché ou mal fixé)
- erreur dans l'intubation endotrachéale (sonde déficiente, mauvaise technique, erreur de lieu, traumatisme)
- perfusion non conforme (dans le choix de la trousse, dans le débit, présence de bulles d'air)
- monitoring erroné avec danger d'apnée ou à l'inverse de réveil.
Les protocoles d'anesthésie en clinique ambulatoire utilisant le principe de l'infusion à débit constant sont totalement injectables.
Les molécules et leurs posologies :
La Médétomidine
Alpha-2-agoniste, Inhibe la noradrénaline et produit une dépression du système nerveux central.
Elle induit une sédation, une analgésie et une myorelaxation stable.
En pratique la Médétomidine en prémédication sera injectée préférentiellement en IV mais en CA avec les animaux des SPA généralement nerveux cela n'est pas possible ,le produit s'injectera alors en IM.
La Médétomidine détermine rapidement une bradycardie qu'on peut qualifier de "normale", sans danger pour nos patients jeunes ASA1 et ASA2 opérés en SPA. Les doses préconisées sont de 10 à 40 µg/kg chez le chien et de 80 µg/kg chez le chat.
En maintenance la Médétomidine sera utilisée en mélange avec l'Alfaxan, en infusion (perfusion continue) dans un baxter approprié de Na Cl.
Si l'activité chirurgicale perdure, ce qui est souvent le cas avec les étudiants, il convient après 1 heure d'intervention de réinjecter un bolus IV de 10 µg/kg de Médétomidine pour réapprofondir le patient.
La Kétamine.
Anesthésique dissociatif apportant une perte de conscience, une faible analgésie, mais pas de relaxation musculaire d'où sa combinaison avec le Diazépam dans certains protocoles d'induction (benzodiazépine psychotrope apportant une sédation légère et une relaxation musculaire).
La Ketamine peut être utilisée à faible dose (1 mg/kg IV) dans notre protocole dans un contexte de bradycardie post alpha2-agoniste quand cette dernière perdure, afin de stimuler le coeur et déclencher une tachycardie réactionnelle.
L'Alfaxalon
Comme le Propofol, l'Alfaxalon est un anesthésique général qui donne une grande marge de sécurité. Il offre une très bonne stabilité cardio-respiratoire (le rythme cardiaque augmente temporairement et compense la diminution de fréquence induite par la Médétomidine)
Il s'utilise souvent en complément de sédation IM avec la Médétomidine, seul en induction IV et en maintenance dans un baxter d'infusion en mélange avec la Médétomidine.
Lors de l'induction il est recommandé d'injecter le produit lentement en 4 phases et d'arrêter l'injection dès que l'intubation est possible (après la phase 2,3 ou 4) afin de prévenir l'apnée réactionnelle, et de passer alors à l'infusion de maintenance.
Chez le chien et la chienne, le complément de sédation se fera à la dose de 1 mg/kg IM, l'induction avec un maximum de 2 mg/kg en IV lente.
Pour la maintenance le mélange d'infusion sera réalisé avec 80 ml de Na Cl + 200 mg d'Alfaxalon + 70 µg de Médétomidine et un débit pédiatrique de 1 gte/2 sec/10 kg.
Chez le chat et la chatte, le complément de sédation se fera également avec 1mg/kg IM, l'induction avec 2 mg/kg en IV lente et pour la maintenance le mélange d'infusion sera de 88,8 ml de Na Cl + 112 mg d'Alfaxan + 30 µg de Médétomidine avec un débit pédiatrique de 1 gte/3sec/3 kg. Pour la castration du chat mâle, la maintenance se limitera à un bolus supplémentaire de 1 mg/kg IV 20' après le temps d'induction.
L'association de l'Alfaxan avec la Médétomidine en perfusion continue permet en clinique ambulatoire d'assurer une anesthésie profonde, stable, pour des interventions "douloureuses" et de longue durée, réalisées par des étudiants peu habitués à l'acte chirurgical.
Il est à noter que la profondeur de l'anesthésie lors de l'induction IV, quelque soit la molécule choisie, doit être monitorée car l'action est parfois lente même par voie veineuse et des réactions d'apnée sont courantes.
Tous nos patients sont, non seulement cathétérisés, mais également intubés. Cette précaution est absolument indispensable.
Si l'apnée réactionnelle perdure l'étudiant utilise un ambu-bag et ventile raisonnablement l'animal 5 à 10 x/min, l'animal reprend généralement sa respiration spontanément et rapidement. Il faut se souvenir du volume courant 10 à 15 ml/kg et utiliser l'ambubag approprié sans "surgonfler" le patient au risque de faire éclater ses alvéoles pulmonaires. Si l'apnée perdure utiliser le circuit de Bain raccordé à la bonbonne d'O2 (le volume minute est de 150 à 300 ml/kg/min) et ventiler : la VPPI ou ventilation à pression positive intermittente manuellement avec un circuit de Bain se fait en fermant la valve d'évacuation des gaz, le ballon se gonfle, chasser l'air dans les poumons en pressant sur le ballon, ouvrir la valve pour laisser évacuer les gaz puis recommencer à raison de 5 à 10 fois par minute. En cas d'apnée "rebelle" en plus de la VPPI avoir recours à l'injection IV de Doxapram à la dose de 5 mg/kg IV. Le Dxapram est un stimulateur des centres respiratoires centraux.
La Buprénorphine
Opioïde analgésiant.
Il s'injecte par voie IV durant la prémédication, à la dose de 20 µg/kg.
L'Acide Tolfénamique.
AINS. Antiinflammatoire mais également analgésiant. Il s'injectera par voie IV également durant la prémédiaction à la dose de 4 mg/kg.
La Lidocaïne.
Anesthésique local. Utilisé pour fournir un complément d'analgésie peropératoire et permettre ainsi de réduire les quantités d'anesthésiques généraux. Utiliser 2 mg/kg pourl'imbibition du pédicule ovarien ou l'infiltration de la ligne d'incision cutanée préscrotale et l'injection dans les testicules.
Eviter l'injection IV de lidocaïne car il y a danger d'hypotension.
A noter que la lidocaïne est utilisé également pour l'intubation (déposer quelques gouttes de produit sur les cordes vocales).
L'Atipamézole.
Antidote de la Médétomidine, il neutralise son activité.
Injecter la 1/2 dose volume de la Médétomidine totale utilisée durant l'anesthésie.
PROTOCOLES
Le dosage des différents produits est renseigné à titre indicatif pour des animaux des SPA généralement nerveux mais il est évident que chaque patient est un cas particulier et que des variations parfois importantes peuvent se justifier lors de la mise en application des protocoles en fonction de divers paramètres.
1. CASTRATION DU CHAT
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PREMEDICATION
La sédation du chat mâle se fera par une injection de Médétomidine par voie IM à la dose de 80 µg/kg et de 1 mg/kg d'Alfaxalone IM également.
Utiliser 2 seringues différentes afin d'éviter les erreurs de dosage.
Attendre 15' tout en préparant le matériel
Poser un cathéter
Flusher avec du Na Cl
Injecter 20 µg/kg IV de Buprénorphine et flusher
Injecter 4 mg/kg IV d'Acide Tolfénamique et flusher
Injecter 15 mg/kg SC d'Amoxicilline
Appliquer le collyre et vider les glandes anales.
Epiler les testicules et désinfester une première fois le site opératoire
Injecter dans les testicules 2 mg/kg de Lidocaïne.
Positionner correctement l'animal et réaliser l'asepsie parfaite du site opératoire
INDUCTION et MAINTENANCE
2 mg/kg IV maximum d'Alfaxalon à l'effet
Intubation et pose d'un stéthoscope oesophagien
Temps opétaroire (cf. techniques de stérilisation : http://www.vanhoff.be/ulg/slideshow/TECHNIQUEDESSTERILISATIONS2012.pdf
20' plus tard injecter 1 mg/kg IV d'Alfaxalon pour réapprofondir le patient si nécessaire
20' plus tard injecter 1 mg/kg IV d'Alfaxalon pour réapprofondir le patient si nécessaire
En fin d'intervention injecter de l'Atipamézole à la 1/2 dose volume de la Médétomidine par voie IM.
Positionner le chat dans la cage de réveil sous une lampe chauffante.
Positionner le chat dans la cage de réveil sous une lampe chauffante.
2. CASTRATION DU CHIEN
La sédation du chien se fera par une injection de Médétomidine par voie IM à la dose de 10 à 40 µg/kg et de 1 mg/kg d'Alfaxalon IM également.
Utiliser 2 seringues différentes pour éviter les erreurs de posologie.
Attendre 15' tout en préparant le matériel
Poser un cathéter
Flusher avec du Na Cl
Injecter 20 µg/kg IV de Buprénorphine et flusher
Injecter 4 mg/kg IV d'Acide Tolfénamique et flusher
Injecter 15 mg/kg SC d'Amoxicilline
Appliquer le collyre
Désinfester une première fois le site opératoire.
Infiltrer la ligne d'incision préscrotale et injecter 2 mg/kg de Lidocaïne dans les testicules.
INDUCTION
Alfaxalon à la dose de 2 mg/kg maximum en IV lente, à l'effet.
Intubation.
Positionner correctement l'animal et réaliser l'asepsie parfaite du site opératoire;
MAINTENANCE
Connecter au cathéter le raccord à 3 voies reliant la trousse du baxter d'infusion ( 80 ml de Na Cl, 200 mg d'Alfaxalone et 70 µg de Médétomidine, débit de 1 gtte pédiatrique/2sec/10kg soit 3 ml/kg/h) et la trousse du Hartmann (7 ml/kg/h).
Assurer les débits corrects d'infusion et de réhydratation en fonction du poids du patient.
Poser le stéthoscope oesophagien et le pulse-oxymètre.
Raccorder le circuit de Bain (150 à 300 ml/kg/min) au tube endo-trachéal.
Temps opétaroire (cf. techniques de stérilisation :
Assurer les débits corrects d'infusion et de réhydratation en fonction du poids du patient.
Poser le stéthoscope oesophagien et le pulse-oxymètre.
Raccorder le circuit de Bain (150 à 300 ml/kg/min) au tube endo-trachéal.
Temps opétaroire (cf. techniques de stérilisation :
Si l'intervention perdure après 60', il convient de réinjecter un bolus Médétomidine à la dose de 10 µg/kg IV pour approfondir le patient.
En fin d'intervention injecter IM l'Atipamézole à la 1/2 dose volume de la Médétomidine injectée durant l'opération.
Positionner le chien dans sa cage de réveil sous une lampe chauffante.
Positionner le chien dans sa cage de réveil sous une lampe chauffante.
PREMEDICATION
La sédation de la chatte se fera par une injection de Médétomidine par voie IM la dose de 80 µg/kg et de 1 mg/kg d'Alfaxalon IM également.
Utiliser 2 seringues différentes pour éviter les erreurs de posologie.
Attendre 15' tout en préparant le matériel
Poser un cathéter
Flusher avec du Na Cl
Injecter 20 µg/kg IV de Buprénorphine et flusher
Injecter 4 mg/kg IV d'Acide Tolfénamique et flusher
Injecter 15 mg/kg SC d'Amoxicilline
Appliquer le collyre
Tondre et désinfecter une première fois le site opératoire
INDUCTION
Injecter l'Alfaxalon à la dose de 2 mg/kg en IV lente à l'effet.
Intubation
Positionner correctement l'animal et réaliser l'asepsie parfaite du site opératoire
MAINTENANCE
Connecter au cathéter le raccord à 3 voies reliant la trousse du baxter d'infusion
(88,8 ml de Na Cl, 112 mg d'Alfaxalone et 30 µg de Médétomidine, débit de 1goutte pédiatrique/3sec/3kg soit 6,7 ml/kg/h) et la trousse du Hartmann (3,3 ml/kg/h).
Assurer les débits corrects d'infusion et de réhydratation en fonction du poids du patient.Poser le stéthoscope oesophagien et le pulse-oxymètre.
Raccorder le circuit de Bain (150 à 300ml/min) au tube endo-trachéal.
Temps opétaroire (cf. techniques de stérilisation :
http://www.vanhoff.be/ulg/slideshow/TECHNIQUEDESSTERILISATIONS2012.pdf
L'anesthésiste déposera 2 mg/kg de Lidocaïne sur les pédicules ovariens.
L'anesthésiste déposera 2 mg/kg de Lidocaïne sur les pédicules ovariens.
Si l'intervention perdure après 60', il convient de réinjecter un bolus de Médétomidine à la dose de 10 µg/kg IV pour approfondir le patient.
En fin d'intervention injecter de l'Atipamézole à la 1/2 dose volume de la Médétomidine, par voie IM.
Positionner la chatte dans sa cage de réveil sous une lampe chauffante.
Positionner la chatte dans sa cage de réveil sous une lampe chauffante.
PREMEDICATION
La sédation de la chienne se fera par une injection de Médétomidine par voie IM à la dose de 10 à 40 µg/kg en fonction du poids de l'animal et de 1 mg/kg d'Alfaxalone IM également.
Utiliser 2 seringues différentes afin d'éviter les erreurs de posologie.
Attendre 20' tout en préparant le matériel
Poser un cathéter
Flusher avec du Na CL
Injecter 20 µg/kg IV de Buprénorphine et flusher
Injecter 4 mg/kg IV d'Acide Tolfénamique et flusher
Injecter 15 mg/kg SC d'Amoxicilline
Appliquer le collyre
Tondre et désinfecter une première fois le site opératoire
INDUCTION
Injecter l'Alfaxalon à la dose de 2 mg/kg par voie Iv lente à l'effet.
Intubation
Positionner correctement l'animal et réaliser l'asepsie parfaite du site opératoire.
MAINTENANCE
Connecter au cathéter le raccord à 3 voies reliant la trousse du baxter d'infusion ( 80 ml de Na Cl, 200 mg d'Alfaxalone et 70 µg de Médétomidine, débit de 1 gtte pédiatrique/2sec/10kg soit 3 ml/kg/h) et la trousse du Hartmann (7 ml/kg/h).
Assurer les débits corrects d'infusion et de réhydratation en fonction du poids du patient.
Poser le stéthoscope oesophagien et le pulse-oxymètre.
Raccorder le circuit de Bain (150 à 300ml/min) au tube endo-trachéal.
Temps opétaroire (cf. techniques de stérilisation :
L'anesthésiste déposera 2 mg/kg de Lidocaïne sur les pédicules ovariens.
Si l'intervention perdure après 60', il convient de réinjecter un bolus de Médétomidine à la dose de 10 µg/kg IV pour approfondir le patient.
En fin d'intervention injecter de l'Atipamézole IM à la 1/2 dose volume de la Médétomidine injectée durant l'intervention.
Positionner la chienne dans sa cage de réveil sous une lampe chauffante.
Positionner la chienne dans sa cage de réveil sous une lampe chauffante.
